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必ず全ての質問にお答え下さい

1. ご契約者の詳細

タイトル
お名前
保険開始後希望日
ご住所
ポストコード
Tel
E-mail
E-mail(確認)*

2. Area Visited (旅行先)

3. Details of Travellers (旅行者の詳細)

名前・性別・生年月日

4. Additional Cover (追加カバー)

a) Is baggage cover required?(携行品カバー)
b) Is winter sports cover required? (ウインタースポーツカバー)
c) Is extended golfing cover required?(ゴルフカバー)
d) Length of stay(1回の旅行期間)
e) Is hazardous activities cover required?
→Yesとお答えの方:アクティビティ内容をご記入下さい(※Hazardous activities(危険スポーツ・アクティビティ)とは、スキューバダイビング、トレッキング、ハイキング等を指します。詳細はお問い合わせ下さい)。

5. General Questions(質問事項)

a) UK居住者で、GP(UK Doctor)の登録は済ませていますか?
b) 過去12ヶ月以内に病気やケガで医師の治療を受けたことがありますか?
→Yesとお答えの方:詳細をご記入下さい。
c) ご旅行の取消・短縮が予想される事項(例えば、親族や旅行同伴者などの健康状態悪化・入院など)はありますか?
→Yesとお答えの方:詳細をご記入下さい。
d) 過去3年以内に旅行保険の保険金請求をしたことがありますか?
→Yesとお答えの方:詳細をご記入下さい。
e) 旅行保険の引受を拒否・取消されたり、特別条件を課せられたことがありますか?
→Yesとお答えの方:詳細をご記入下さい。
f) 過去5年以内に詐欺・不正行為などの犯罪で有罪判決を受けたことがありますか?
→Yesとお答えの方:詳細をご記入下さい。
g) ご旅行の目的は観光ですか? 

6. その他(ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入下さい)

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