お見積もりをご送付頂く前に必ずプライバシーポリシーをお読み下さい。
保険開始日はお見積りに時間を要する場合もございますので最低7日前に設定頂くようお願いします。全ての項目にご記入下さい。不明な点、ご質問等がございましたらその他の欄にご記入下さい。
1. ご契約者の詳細
2. 質問事項
A. 日系の病院やクリニックのご利用をご希望ですか？
**免責を設定されない場合は年間自己免責額ははゼロとしてお見積りします。
3. ご家族会員詳細
ご家族会員１
ご家族会員２
ご家族会員３
ご家族会員４
4. 既往症について
B. 過去5年間で下記疾病による治療を受けられた事がありますか？
心臓疾患、躁鬱、糖尿病、がん、脳卒中
C. 12ヶ月以内に整体、整骨、脊柱治療を受けた、もしくは受ける可能性はありますか？
D. これから薬物治療を必要とする病気・怪我はありますか？（但し、風邪、健康診断、予防注射、避妊、ホルモン治療は含まない）
E. 上記で申告していない（保険告知違反義務）疾病、異常、再発性疾病・けが等の心配がありますか？（例：生理不順、アルコール・ドラッグ中毒、腰痛、アレルギーなど）？
5. 生活習慣について （18歳以上の方）
6. 過去の保険契約
過去に英国にて個人契約で医療保険にご加入されていた事はありますか？
5. その他（ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入下さい）
