企業ローカルスタッフ向けオンラインフォーム

    お見積もりをご送付頂く前に必ずプライバシーポリシーをお読み下さい。

    保険開始日はお見積りに時間を要する場合もございますので最低7日前に設定頂くようお願いします。全ての項目にご記入下さい。不明な点、ご質問等がございましたらその他の欄にご記入下さい。

    1. Insured Information

    Inception Date（保険希望開始日）

    Company Name（ご契約社名）

    Address（ご住所）

    ポストコード

    Name（担当者お名前）

    TEL（お電話番号）

    FAX（FAX番号）

    E-mail

    E-mail（確認）*

    Current Situation（現在既に医療保険をご契約をされていますか？）

    「Yes」とご回答の方、保険会社名、解約日等　詳細をご記入ください。

    2. Insurance information

    ご契約 Staff（スタッフ人数）

    名

    ご契約 Spouse（配偶者人数）

    名

    ご契約 Child（子供人数）

    名

    上記情報以外にプラン等の詳細ご確認の為、後程ご担当者様にご連絡をさせて頂きます。

    3. その他　（ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入ください）

    お見積もりをご送付頂く前に必ずプライバシーポリシーをご確認いただき、下のティックボックスをチェック下さい。

    Yes, I read the privacy policy / プライバシーポリシーを確認しました。