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    お見積もりをご送付頂く前に必ずプライバシーポリシーをお読み下さい。

    保険開始日はお見積りに時間を要する場合もございますので最低7日前に設定頂くようお願いします。全ての項目にご記入下さい。不明な点、ご質問等がございましたらその他の欄にご記入下さい。

    1. Insured Information

    Inception Date(保険希望開始日)
    Company Name(ご契約社名)
    Address(ご住所)
    Post Code
    Name(担当者お名前)
    TEL(お電話番号)
    FAX(FAX番号)
    E-mail
    E-mail(確認)*
    Current Situation(現在既に医療保険をご契約をされていますか?)
    「Yes」とご回答の方、保険会社名、解約日等 詳細をご記入ください。

    2. Insurance information

    A. ご契約人数

    Adult 19 years old and over(大人19歳以上*)
    Child(子供)

    *19歳以上の場合でも契約期間内に有効な学生証のコピー提出が可能なら子供として契約可。

    B. ご希望オプション

    Dental(歯科)
    Dental + Optical(歯科+眼科)
    Check Up(健康診断)

    3. Target Price(お一人様あたりのご希望金額)

    Adult(大人)
    £
    Child(子供)
    £

    4. その他 (ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入ください)

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