企業駐在員向けオンラインフォーム

お見積もりをご送付頂く前に必ずプライバシーポリシーをお読み下さい。

全ての項目にご記入下さい。不明な点、ご質問等がございましたらその他の欄にご記入下さい。

1. Insured Information

Inception Date(保険希望開始日)
Company Name(ご契約社名)
Address(ご住所)
Post Code
Name(担当者お名前)
TEL(お電話番号)
FAX(FAX番号)
E-mail
E-mail(確認)*
Current Situation(現在既に医療保険をご契約をされていますか?)
「Yes」とご回答の方、保険会社名、解約日等 詳細をご記入ください。

2. Insurance information

A. ご契約人数

Adult 19 years old and over(大人19歳以上*)
Child(子供)

*19歳以上の場合でも契約期間内に有効な学生証のコピー提出が可能なら子供として契約可。

B. ご希望オプション

Dental(歯科)
Dental + Optical(歯科+眼科)
Check Up(健康診断)

3. Target Price(お一人様あたりのご希望金額)

Adult(大人)
£
Child(子供)
£

4. その他 (ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入ください)

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