企業駐在員向けオンラインフォーム

お見積もりをご送付頂く前に必ずプライバシーポリシーをお読み下さい。

全ての項目にご記入下さい。不明な点、ご質問等がございましたらその他の欄にご記入下さい。

1. Insured Information

Inception Date（保険希望開始日）
Company Name（ご契約社名）
Address（ご住所）
Post Code
Name（担当者お名前）
TEL（お電話番号）
FAX（FAX番号）
E-mail
E-mail（確認）*
Current Situation（現在既に医療保険をご契約をされていますか？）
「Yes」とご回答の方、保険会社名、解約日等　詳細をご記入ください。

2. Insurance information

A. ご契約人数

Adult 19 years old and over（大人19歳以上*）
名
Child（子供）
名

*19歳以上の場合でも契約期間内に有効な学生証のコピー提出が可能なら子供として契約可。

B. ご希望オプション

Dental（歯科）
Dental + Optical（歯科＋眼科）
Check Up（健康診断）

3. Target Price（お一人様あたりのご希望金額）

Adult（大人）
£
Child（子供）
£

4. その他　（ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入ください）

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