個人向けオンラインフォーム

お見積もりをご送付頂く前に必ずプライバシーポリシーをお読み下さい。

全ての項目にご記入下さい。不明な点、ご質問等がございましたらその他の欄にご記入下さい。

1. ご契約者の詳細

希望保険開始日
ご契約者のタイトル
ご契約者のお名前
お名前(ローマ字表記)
生年月日
身長
cm
体重
kg
性別
家族構成
子供人数
英国でのご住所
ポストコード
Tel - Home
Tel - Work
Tel - Mobile
E-mail
E-mail(確認)*
ご職業

2. 質問事項

A. 日系の病院やクリニックのご利用をご希望ですか?
B. ご希望のエリアは?
C. UKのGPにご登録済みですか?
D. 家族会員を希望しますか?(はいとお答えの方はお見積りフォームをお一人につき一枚ご記入ご送付下さい

3. ご家族会員詳細

ご家族会員1
タイトル
お名前
生年月日
身長
cm
体重
kg
性別
ご家族会員2
タイトル
お名前
生年月日
身長
cm
体重
kg
性別
ご家族会員3
タイトル
お名前
生年月日
身長
cm
体重
kg
性別
ご家族会員4
タイトル
お名前
生年月日
身長
cm
体重
kg
性別

4. 既往症について

A. 過去5年間で入院したことがありますか?
→「はい」とご回答の方、詳細をご記入ください:
B. 過去5年間で下記疾病による治療を受けられた事がありますか?
心臓疾患、躁鬱、糖尿病、がん、脳卒中
→「はい」とご回答の方、詳細をご記入ください:
C. 12ヶ月以内に整体、整骨、脊柱治療を受けた、もしくは受ける可能性はありますか?
→「はい」とご回答の方、詳細をご記入ください:
D. これから薬物治療を必要とする病気・怪我はありますか?(但し、風邪、健康診断、予防注射、避妊、ホルモン治療は含まない)
→「はい」とご回答の方、詳細をご記入ください:
E. 上記で申告していない(保険告知違反義務)疾病、異常、再発性疾病・けが等の心配がありますか?(例:生理不順、アルコール・ドラッグ中毒、腰痛、アレルギーなど)?
→「はい」とご回答の方、詳細をご記入ください:

5. 生活習慣について (18歳以上の方)

過去12ヶ月以内に喫煙をされていましたか?

6. 過去の保険契約

過去に英国にて個人契約で医療保険にご加入されていた事はありますか?
→「はい」とご回答の方、詳細をご記入ください:
保険会社名:
ご解約日:

5. その他(ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入下さい)

お見積もりをご送付頂く前に必ずプライバシーポリシーをご確認いただき、下のティックボックスをチェック下さい。

Yes, I read the privacy policy / プライバシーポリシーを確認しました。