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    保険開始日はお見積りに時間を要する場合もございますので最低7日前に設定頂くようお願いします。全ての項目にご記入下さい。不明な点、ご質問等がございましたらその他の欄にご記入下さい。

    1. Insured Information

    Inception Date（保険希望開始日）

    Company Name（ご契約社名）

    Address（ご住所）

    Post Code

    Name（担当者お名前）

    TEL（お電話番号）

    FAX（FAX番号）

    E-mail

    E-mail（確認）*

    Current Situation（現在既に医療保険をご契約をされていますか？）

    「Yes」とご回答の方、保険会社名、解約日等　詳細をご記入ください。

    2. Insurance information

    A. ご契約人数

    Adult 19 years old and over（大人19歳以上*）

    名

    Child（子供）

    名

    *19歳以上の場合でも契約期間内に有効な学生証のコピー提出が可能なら子供として契約可。

    B. ご希望オプション

    Dental（歯科）

    Dental + Optical（歯科＋眼科）

    Check Up（健康診断）

    3. Target Price（お一人様あたりのご希望金額）

    Adult（大人）

    £

    Child（子供）

    £

    4. その他　（ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入ください）

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