見積りご依頼フォーム

下記の情報は全て保険会社のデータ-ベースによって管理されますので、お間違いのないよう正確な情報を詳しくご記入下さい

英国の自動車保険に関しては、細分化リスクとなっておりますため、下記にて頂いた情報全てにより保険料見積りが算出されます。不正確な情報・不足情報がございますと見積り結果はお出しできません。全ての項目にご記入頂けますようお願い致します。(*は必須項目)

保険開始日*

1. ご契約者の詳細

お名前*

ご来英日*

滞在予定年数*

生年月日*

ご家族の構成*

ご住所*

ポストコード*

電話(自宅)*

電話(勤務先)

E-mail*

E-mail(確認)*

過去3年以内に日本もしくは他国にて自動車保険に加入されていましたか?*

→「はい」とお答えの方
国名:

解約日:

現在英国内にて自動車保険に加入されていますか?*

→「はい」とお答えの方
解約日:

既に他の車を所有していますか?*

→「はい」とお答えの方
保険会社:

車種:

英国内外に持ち家はありますか?(日本も含む)*

2. 運転手の詳細

ご本人
お名前(ローマ字表記)*

現在所有している免許のタイプ*
日本国際EU諸国英国英国仮免許

→「他」を選択された方
国名:

現在所有している免許の種類

日本の免許取得日(日本免許証下段左にある「他」欄の年月日が日本での免許取得日となります)

英国の免許取得日(英国免許証裏面、お車(普通乗用車)のイラストB欄右横「列10」の年月日をご教示下さい)

現在お持ちの免許証のコピーを添付してください(有効な日本の免許証をお持ちの場合国際免許は不要です。日本の免許のコピーをお送りください)。
日本免許(表):
日本免許(裏)裏書がない場合は不要:
英国免許(表):
英国免許(裏):

会社名*

職種*

役職

主に運転なさる方はご本人ですか?*

→いいえとお答えの方、主に運転なさる方をご記入下さい。

配偶者
お名前(ローマ字表記)

ご来英日

生年月日

現在所有している免許のタイプ
日本国際EU諸国英国英国仮免許

日本の免許取得日(日本免許証下段左にある「他」欄の年月日が日本での免許取得日となります)

英国の免許取得日(英国免許証裏面、お車(普通乗用車)のイラストB欄右横「列10」の年月日をご教示下さい)

現在お持ちの免許証のコピーを添付してください(有効な日本の免許証をお持ちの場合国際免許は不要です。日本の免許のコピーをお送りください)。
日本免許(表):
日本免許(裏)裏書がない場合は不要:
英国免許(表):
英国免許(裏):

会社名

職種

役職

その他の運転者
お名前(ローマ字表記)

ご来英日

生年月日

続柄

→「その他」とお答えの方、ご記入下さい。

現在所有している免許のタイプ
日本国際EU諸国英国英国仮免許

日本の免許取得日(日本免許証下段左にある「他」欄の年月日が日本での免許取得日となります)

英国の免許取得日(英国免許証裏面、お車(普通乗用車)のイラストB欄右横「列10」の年月日をご教示下さい)

現在お持ちの免許証のコピーを添付してください(有効な日本の免許証をお持ちの場合国際免許は不要です。日本の免許のコピーをお送りください)。
日本免許(表):
日本免許(裏)裏書がない場合は不要:
英国免許(表):
英国免許(裏):

会社名

職種

役職

3. 車について

メーカー*

フルモデル名(例:GL,GTI等)*

排気量*
cc

製造年度*

燃料*

トランスミッション*

ボディタイプ*

ドア数*

最大乗員数*

ナンバープレート*

お車の現在の価格(£)*
£

お車ご購入日(予定日)*

現在の走行距離数*
マイル

駐車場所(夜間お車を保管する場所)*
→駐車場所がご自宅のポストコードと異なる場合はご記入下さい。

輸入車ですか?(例:日本など英国外からお持込の方)*

→はいとお答えの方:国名をご記入下さい。

車の所有者(Owner)はご本人ですか?*

→いいえとお答えの方:所有者をご記入下さい。

車の登録者(DVLAにKeeperとして登録されている方)はご本人ですか?*

→いいえとお答えの方:所有者をご記入下さい。

左ハンドルですか?*

車は改造されていますか?*

4. 無事故証明書について

無事故証明書はお持ちですか?*

無事故証明の割引期間*
% 年間 等級

お持ちの無事故証明はどちらから発行されたものですか?*
注意:クリックしてください

保険会社発行の無事故証明書:付保期間のブランクは2年間までとなります。保険会社発行の無事故割引年数が4年未満の場合は、自動車安全運転センターの無事故証明書を併用し4年以上にする事も可能です。
自動車安全運転センター発行の無事故証明書:過去3年間でご自身の名義で自動車保険契約が無い方〈ご家族名義の保険で付保されていた等〉で、渡英2年未満の場合のみご利用が可能です。
*無事故証明書は一契約につき一通の認識となります。一契約で使用されていた割引率を複数契約で適応する事はできません。

5. 運転内容

運転者*
契約者のみご夫婦のみご契約者+明記ドライバー限定30歳以上誰でも

使用目的*
プライベートのみプライベート及び通勤・通学社用(国内外の出張等)社用特に営利目的(商品の運搬など)

6. ご希望の保険カバー

自動車総合保険第三者対人対物賠償及び火災・盗難(£5,000 以下のお車のみ)第三者対人対物のみ(£5,000 以下のお車のみ)

年間推定走行距離*

→「その他」とお答えの方、ご記入下さい。
マイル

(ご選択によっては保険料がお安くなりますので必ず印を付けて下さい)

7. オプション

搭乗者傷害保険(年間£75にてご同乗者の方々も£100,000までカバー)
法務費用サービス(年間£16.80にて£100,000までカバー) 注意:クリックしてください

法務費用サービスは、ご自分の保険ではカバーされない免責金額の回収や治療費、訴訟時に発生する費用をカバーします。基本的には、相手方が100%非を認めた場合のみご使用が可能です。

ブレークダウンサービス(緊急故障サービス 年間£55~)(UK国内のみ)
ブレークダウンサービス(緊急故障サービス 年間£55~)(UK国内およびEU諸国)
プロテクション 注意:クリックしてください

無事故証明書を4年以上*保持されている方は3-5年間*に2回までの保険請求を割引率の減少なしにクレームできる制度です。(但し保険料の据え置きではありません)*保険会社によって異なります。

8. ご質問

運転に差し支える病気/障害はありますか?(糖尿病・心臓病・癲癇など)*
→「はい」とお答えの方
病気名:

過去5年以内に英国内外で自動車保険にご加入されていましたか?*
→「はい」とお答えの方
国名:
解約日:
→現在ご加入中の方
保険会社:
保険料:£
更改日:

過去5年以内に事故又は保険金請求をした事がありますか?*
(日本国内外を含め、運転者全員)
→「はい」とお答えの方(2つ以上ある場合「9.その他」にご記入下さい)
日時:
保険請求額:£
誰が?:
状況:

過去5年以内に交通違反をされた事がありますか?
(日本国内外を含め、運転者全員。但し、日本での駐車違反・免許証不携帯・シートベルト未着用は除く。飲酒運転や、刑法にかかわる交通違反がある場合は、年数に関わらず必ず弊社までご連絡下さい。)
→「はい」とお答えの方(2つ以上ある場合「9.その他」にご記入下さい)
日時:
罰金:£
誰が?:
ポイント:
違反コード:
状況:

保険拒否・又は特別条件を課せられた事がありますか?*
→「はい」とお答えの方詳細をご記入ください。

弊社家財保険はすでにご契約済ですか?*

弊社をどちらでお知りになりましたか?*
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弊社お客様からの紹介を選択の場合 お名前:
その他の場合 詳細:

保険会社がお客様のCredit Check(信用調査—過去の詐欺行為や支払い遅延暦など)を行うことに同意頂けますか?*

あいおいニッセイ同和損保「モーター一番」の見積りも希望します。*

9. その他(ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入下さい)

e-mailでの見積書受領を希望します。*

お見積もりをご送付頂く前に必ずプライバシーポリシーをご確認いただき、下のティックボックスをチェック下さい。

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