企業ローカルスタッフ向けオンラインフォーム

    お見積もりをご送付頂く前に必ずプライバシーポリシーをお読み下さい。

    保険開始日はお見積りに時間を要する場合もございますので最低7日前に設定頂くようお願いします。全ての項目にご記入下さい。不明な点、ご質問等がございましたらその他の欄にご記入下さい。

    1. Insured Information

    Inception Date(保険希望開始日)

    Company Name(ご契約社名)

    Address(ご住所)

    ポストコード

    Name(担当者お名前)

    TEL(お電話番号)

    FAX(FAX番号)

    E-mail

    E-mail(確認)*

    Current Situation(現在既に医療保険をご契約をされていますか?)

    「Yes」とご回答の方、保険会社名、解約日等 詳細をご記入ください。

    2. Insurance information

    ご契約 Staff(スタッフ人数)

    ご契約 Spouse(配偶者人数)

    ご契約 Child(子供人数)

    上記情報以外にプラン等の詳細ご確認の為、後程ご担当者様にご連絡をさせて頂きます。

    3. その他 (ご質問、お問合せ等がございましたら下記の欄にご記入ください)

    お見積もりをご送付頂く前に必ずプライバシーポリシーをご確認いただき、下のティックボックスをチェック下さい。

    Yes, I read the privacy policy / プライバシーポリシーを確認しました。